惠州拟建“四级网络” 破解“双向转诊”瓶颈

2016-11-22 17:48:40 千象网 分享

 

  图表:贺婧宜

  日前,《南方日报·惠州观察》对惠州部分区域的慢性病双向转诊遭遇“梗阻”,从“上”到“下”转送患者进展缓慢的情况进行了报道,导致这种状况的出现,各级医疗机构信息不畅是重要原因之一。

  11月18日,在迎检省医改考核工作暨医改推进工作会议上,记者了解到,惠州一方面通过多种途径提升县级和基层医疗机构的服务能力,另一方面正积极推进医疗系统的信息化建设,充分利用现有的政府网络资源进行整合,建设以县区级信息平台(数据中心)为枢纽的市、县(区)、乡镇、村级四级网络。

  1 由下向上转,大医院“一床难求”

  “由下向上转难,由上向下转更难!”当问到对惠州“双向转诊”的看法时,惠州一位不愿具名的副主任医师对记者发出如此感叹。

  这位医师表示,作为医改的重要内容,双向转诊几乎是所有医改考核的“必考科目”,但对每一个级别的医疗机构来说,都面临不小的难题。

  这种问题的最表层,大概就是三级医院人满为患和基层医疗机构门可罗雀的对比。惠州市中心人民医院医务部主任夏家惠表示,患者从基层医疗机构向上转诊无非是因为上级医疗机构技术实力更强,口碑更好,但越是高等级的医院越是“一床难求”。以惠州市中心人民医院为例,每天门急诊的接诊量大概在七八千人次,相对于该院2000多张床位来说,即使是上门求诊患者的住院需求,都不能得到完全满足,下级医疗机构转来的住院患者,也就更加不易。

  床位数不足的情况,不仅对市民享受医疗服务造成影响,还可能造成医患纠纷。一年之前,《南方日报·惠州观察》就曾报道过这样一个案例:一位患儿曾某因发热由其家人带至市中心人民医院急诊儿科就诊,由于普儿一区的床位已全部住满,接诊护士告知家属暂时无法安排住院,在该科医护人员与患儿家长沟通的过程中,双方产生冲突,患儿的家人一时情绪激动,挥拳击打正在为其他患儿诊病的医生严春宏,导致该名医生右眼球挫伤、角膜挫伤、视网膜挫伤。

  如果说这样的案例有其偶然性,很多人对大医院床位紧缺的问题已经司空见惯了,以至于当疾病找上门来,想要到大医院就诊时,往往需尝试各种渠道。夏家惠就表示,下级医疗机构到市中心人民医院的人数无法统计,一个重要原因就是很多人并非通过正式渠道由院方之间互相联系转诊,而是通过在医院工作的熟人介绍,实现向上转诊的愿望。

  实际上,造成由下向上转诊困难的还有一个因素:反方向的转诊流动更加困难。由上级医院向下级医疗机构转诊的最大困难,在于患者因素,夏家惠说:“作为医院来说会很积极的推进由上到下转诊,但很多病人对下级医疗机构不信任,希望在上级医院住到出院为止。”

  2 由上向下转,县级医院将配齐76种设备

  患者对下级医疗机构的不信任,往往缘于对其医疗能力的不信任,加强市区几家大医院之外医疗机构的建设也就成为扭转“双向转诊”困局的重要措施。

  惠州市医改办表示,按照“填平补齐”原则,惠州正加快推进县级医院关键性设备配置以及临床重点专科、核心专科、薄弱专科和支撑专科建设项目。从2016年起,县级人民医院至少配置影像、检验、手术、病理、重症监护等76种设备,改善基本设备配置水平。围绕县外转出率较高的病种,提升县级医院疾病诊疗能力,重点加强传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设,提升心脑血管介入诊疗、消化内镜诊疗、外科腔镜微创诊疗水平。

  在人才方面,惠州正逐步向基层医疗机构倾斜。惠州建立村医定向培养机制,对山区村医招聘困难的,可由镇政府或村委会推荐应届高中(或具有高中学历)毕业生到惠州卫生职业技术学院定向培养,学费由县(区)财政负担,毕业后须回所在镇服务。对于扎根农村、世代为医的村医子女,鼓励村医引导子女“子承父业”,同时给予专业技术培训、学历教育方面的便利,逐步形成乡村医生扎根基层的良好模式。对于基层医疗卫生机构在落实政府专项补助和调整医疗服务收费后,经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分,在省财政补助后,其余缺口部分由市财政负担25%,县(区)财政负担75%。

  值得一提的是,博罗县探索“县招镇用”人才招聘方式改革,由县编办给县人民医院核定人才引进专项编制,用于招聘大学本科医学专业毕业生,编制定在县人民医院,并在县人民医院培训1年后,派到各乡镇卫生院工作4年。

  此外,在信息化建设方面,县级医院也将成为联通上下级医疗机构的桥梁。惠州市医改办相关负责人表示,惠州将按照国家、省和市的对县区级人口健康信息化建设的总体规划及建设标准,充分利用现有的政府网络资源进行整合,推动各县(区)建立对上与对口市级区域卫生信息平台相连,对下连接区域内基层医疗卫生机构的县区级信息平台(数据中心),建设市、县(区)、乡镇、村级四级网络。

  在全市层面的信息化建设也正在稳步推进。截至目前,惠州已开通手机、电视频道、社区终端机等多种预约诊疗方式,11间医院纳入市预约挂号便民服务平台,广泛开展移动支付、健康咨询查询等“智慧医疗”服务。在市妇幼保健计划生育服务中心、惠东县人民医院、博罗县人民医院试点推行社保卡作为就诊卡,实现预约、就诊、缴费等全流程的健康医疗服务“一卡通”。截至今年10月底,全市21间二级以上公立医院实现了诊疗记录、检查报告电子化,住院电子病历使用率达到95.2%;惠州市累计为城乡居民建立电子健康档案425.14万份,建档率达90.46%。

  此外,在基层医疗方面,惠州市启动家庭医生签约服务工作,成为全省城乡家庭医生式服务第一批试点。上述负责人表示,惠州计划用5年时间,全市基本实现家庭医生签约服务全覆盖。该项目以辖区内65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点,通过“家庭医生学科团队—社区居民”和“全科医生团队—社区居民”两种模式,签订服务协议,提供契约式健康管理服务。目前,惠城区970余名医务人员组建了家庭医生服务团队81个,开展家庭医生式服务,与重点人群签约达33万,占总人口的27.7%。

  3 加强制度建设,“三医联动”待推动

  11月15日,《南方日报·惠州观察》对惠州市第三人民医院与荷兰水乡小区附近的一个卫生服务站建立联系探索双向转诊的情况进行了报道。夏家惠告诉记者,他们也在主动探索与下级医疗机构的合作问题。

  据了解,惠州市中心人民医院目前已经与惠东县第二人民医院、平海镇卫生院、稔山镇卫生院等5家医疗机构签订了双向转诊协议,双方为转诊病人开通优先办理的绿色通道,此外还与惠州市中医院等探讨双向转诊的机制。不过夏家惠也坦言,从实施的效果看,并不理想,其中一个重要原因就是缺少“顶层设计”的制度安排,以及缺乏协调医疗系统人、财、物的机构加以统筹。

  笔者梳理惠州医改的举措发现,在双向转诊的制定上,惠州已有不少文件政策支撑。

  比如,《关于建设卫生强市打造健康惠州的实施意见》明确提出了“县(区)级医院与乡镇卫生院通过医联体、托管等形式,在技术支持、人员培训、资源共享、经营管理等方面实行紧密型一体化运作”。在此基础上,惠州市印发《惠州市基层医疗卫生机构与上级公立医院双向转诊工作实施方案(试行)》和《惠州市区域卫生信息平台双向转诊接口规范》,制定了《惠州市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》,提出积极探索基层首诊、双向转诊的管理模式,重点畅通市、县、镇慢性期、恢复期患者向下转诊的渠道,上级医院对经基层转诊的患者优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

  在协调机构方面,惠州目前更多着眼于公立医院内部,以及公立医院之间的统筹协调。今年9月发布的《惠州市城市公立医院综合改革实施方案》指出,将成立市公立医院管理中心,作为市政府直属事业单位,承担医管委日常工作,依法行使管理公立医院的职责。划入管理的单位包括市中心人民医院、市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健计划生育服务中心、市第二人民医院、市皮肤病医院、市职业病防治院。

  在夏家惠看来,影响“双向转诊”医改效果的决定性因素或许在医保方面。“三级医院和基层医疗机构的报销比例没有差多少,很多人肯定就会想到三级医院”,夏家惠表示,医院无法强制划定患者的就诊范围,虽然在不同级别医院的报销比例存在一定差别,但对于患者来说,只要两者的差额在经济条件可以负担的范围内,都会想方设法去大医院。不去广州的最大原因在于路途不便造成的照顾困难,否则在省级大医院和市级医院的报销比例一样的情况下,很多患者就会去广州。

  如果单看惠州医保事业的发展,也有不少亮点。比如截至今年9月底,惠州全市登记参加医疗保险人数达到417.11万,完成省任务数的100.03%,基本医保参保率保持在98%以上,基本实现人人享有基本医疗保障的目标;城乡居民医保的财政补助标准提高到每人每年425元,高于省规定420元的水平;将“精神分裂症”等6类精神疾病纳入门诊特定病种范围,并将报销比例提高到95%;全市开展单病种(组)结算病种数达到100个,全市所有三级公立医院日间手术纳入医保结算。

  回到医保与医改的关系上来说,目前国内探索了多种“三医联动”的医改模式,福建三明的综合改革模式、安徽的新农合大病保险模式以及上海的家庭医生签约模式引起较广泛的关注,而“三医联动”改革的问题导向就在于,医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。对于惠州来说,要实现县(区)级医院与乡镇卫生院在技术支持、人员培训、资源共享、经营管理等方面的紧密型一体化运作,医保如何发挥医改牵“牛鼻子”的作用,值得进一步探索。

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  截至今年,惠州已连续三年医改考核进入全省前三,为建设卫生强市、打造健康惠州奠定了基础。但通过客观分析和横向比较,惠州市的医改工作也面临着新的挑战。相关负责人表示,这体现在一是深圳市、东莞市的医改已呈现系统性、综合性改革推进的局面,惠州市仍以局部化改革为主;二是同批列入国家试点城市的中山、江门、肇庆深化医改逐渐提速,改革的步子迈得比较开,推进各项改革任务落实的力度比较大;三是惠州市去年医改考核虽然取得全省第三的成绩,但是医改绩效评价指标中有8项位列全省的后七位,工作不平衡,缺项和漏项的情况依然存在。

  2016年的医改考核时间初步定在12月5日至9日期间,考核方法、考核程序延续了往年的方案,最大的不同点是对考核内容作了调整,列出了“重点任务评价指标”的牵头责任单位,强化了主体责任,防止出现任务虚置、责任不清的现象。据了解,市医改办已经将57项医改绩效指标的统计口径和指标解释分发给各县(区)和相关部门,考核方案也详细列明了各重点任务评价指标的得分标准和检查方法,各部门将按照0.1分都不丢的标准,扎实做好迎考资料准备工作。

  南方日报记者 王彪 通讯员 张娜妹

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